Marskość wątroby – objawy, przyczyny, leczenie

Wątroba jest największym narządem miąższowym w ludzkim organizmie. Można ją przyrównać do ogromnej fabryki, w której jednocześnie czynne są tysiące linii produkcyjnych. Jedne z nich syntetyzują niezbędne do życia produkty, inne z kolei zajmują się magazynowaniem zapasów do wykorzystania w późniejszym czasie. Jest ona także swego rodzaju przejściem granicznym. Wszystkie substancje, które zostały wchłonięte z jelit do krwioobiegu, muszą zostać w pierwszej kolejności skontrolowane w wątrobie. Jeżeli zostaną wykryte w nich substancje toksyczne dla organizmu, to zostaną one unieszkodliwione.

Marskością wątroby określa się sytuację, w której „fabryka” przestaje funkcjonować prawidłowo – dochodzi do zaburzeń czynności wątroby. Kolejne linie produkcyjne są zamykane, a toksyczne substancje zaczynają niekontrolowanie przedostawać się do reszty organizmu. Wiąże się to z poważnymi dla zdrowia i życia skutkami. W tym artykule dokładnie wyjaśnimy, na czym polega marskość wątroby, jakie objawy o niej świadczą i czy można ją wyleczyć.

Marskość wątroby – co to jest?

W celu zrozumienia co to jest marskość wątroby, musimy dowiedzieć się, jak jest ona zbudowana. Narząd ten położony jest w prawym podżebrzu. W prawidłowych warunkach wątroba przykryta jest w większości przez żebra, które chronią ją przed urazami. Składa się ona z wielu wyspecjalizowanych komórek, zwanych hepatocytami. To właśnie one są wspomnianymi liniami produkcyjnymi odpowiedzialnymi za przeprowadzanie skomplikowanych procesów metabolicznych, magazynowanie substancji, neutralizowanie toksyn i wydzielanie żółci.

Zaopatrzenie w tlen i substancje odżywcze pochodzi z dwóch źródeł. Pierwsza z nich to tętnica wątrobowa właściwa. Krew ta była niedługi czas temu w płucach, dzięki czemu jest silnie utlenowana. Drugim naczyniem jest żyła wrotna, która prowadzi krew bogatą w substancje odżywcze wchłonięte z jelit. Po przejściu przez wątrobę ta „sprawdzona” krew kierowana jest do serca, skąd następnie dystrybuowana jest do reszty organizmu.

Co to marskość wątroby?

Marskość wątroby jest wynikiem przewlekłego stanu zapalnego wątroby, który uszkadza hepatocyty. W ich miejscu następuje regeneracja, ale zamiast hepatocytów powstaje tkanka łączna. Proces ten nazywamy włóknieniem wątroby. Tkanka ta nie ma możliwości przeprowadzania procesów, jakimi normalnie zajmują się hepatocyty. W miarę postępowania choroby zmniejsza się liczba prawidłowych komórek wątroby, co prowadzi do niewydolności.

Wraz z przebudową tkanki wątroby dochodzi do zaburzenia w naczyniach krwionośnych wątroby, co powoduje powstanie tzw. nadciśnienia wrotnego. Jednocześnie dochodzi do spadku ciśnienia krwi w naczyniach krwionośnych trzewi, odpowiadających za 25% całego oporu naczyniowego w organizmie. Prowadzi to sumarycznie do spadku ogólnego ciśnienia tętniczego, za którego utrzymanie odpowiedzialne są nerki. Próbują one dostępnymi metodami podnieść ciśnienie, zwiększając ilość wody w organizmie. To z kolei skutkuje powstawaniem wodobrzusza i dodatkowo potęguje nadciśnienie wrotne.

Jakie są objawy marskości wątroby?

Wątroba jest narządem, który charakteryzuje się ogromnymi zdolnościami do regeneracji. Niewielkie uszkodzenia nie pozostawiają po sobie w większości przypadków śladu. Problem pojawia się w momencie, gdy uszkodzenia te powtarzają się regularnie i są nasilone, np. z powodu przewlekłego stanu zapalnego.

Marskość wątroby dzieli się na fazę bezobjawową oraz objawową. W fazie bezobjawowej organizm skutecznie walczy z konsekwencjami choroby, przez co objawy marskości wątroby nie występują. Wraz z upływem czasu coraz więcej hepatocytów ginie, pojawia się nadciśnienie w naczyniach krwionośnych wątroby, a to powoduje dekompensacje funkcji organizmu i pojawiają się pierwsze objawy marskości wątroby.

Marskość wątroby – objawy

• Zaczerwienienie dłoni,
• osłabienie i męczliwość,
• powiększenie wątroby,
• paznokcie Terry’ego (bliższa część paznokcia jest bardzo blada),
• palce pałeczkowate,
• wygląd kasztanowatego człowieka (polega on na współistnieniu dużego obwodu brzucha i bardzo chudych kończyn z powodu zaników mięśniowych),
• powiększenie ślinianek,
• zażółcenie twardówek oka i skóry,
• ginekomastia, czyli powiększenie gruczołów piersiowych u mężczyzn,
• utrata drugorzędowych cech płciowych,
• objawy skórne, czyli pajączki naczyniowe,
• krwawienie z dziąseł i nosa,
• wodobrzusze,
• powiększenie śledziony,
• „głowa meduzy”, która polega na widocznych, poszerzonych żyłach na skórze brzucha.

Jeżeli ktoś z naszego otoczenia stale nadużywa alkoholu, a do tego obserwujemy któreś z dolegliwości wymienionych wyżej, może to sugerować marskość wątroby. Objawy u alkoholika są podobne, jak w przypadku marskości wywołanej inną przyczyną, choć odrobinę częściej występuje przykurcz Dupuytrena. Charakteryzuje się on trwałym przykurczem jednego lub więcej palców ręki.

Upośledzenie funkcji nerek jest typowym powikłaniem, jeżeli pacjent ma marskość wątroby. Opuchlizna nóg to często jeden z pierwszych symptomów niewydolności nerek i powinna ona być jak najszybciej zgłoszona lekarzowi. Wynika ona z nagromadzenia wody w organizmie, której objętość w prawidłowych warunkach jest ściśle regulowana przez nerki.

Jak rozpoznać marskość wątroby? Przede wszystkim badania

Wszystkie wyżej wymienione symptomy sugerują marskość wątroby. Objawy zewnętrzne często budzą niepokój pacjentów, natomiast warto pamiętać, że niezbędne są dodatkowe badania, aby potwierdzić diagnozę. Symptomy te mogą wystąpić także w wielu innych jednostkach chorobowych. Z tego powodu wskazane są konsultacje gastrologiczne.

Gastroenterolog, zwany także gastrologiem, jest lekarzem specjalizującym się w zakresie chorób ze strony układu pokarmowego, do którego należy także wątroba. Podczas takiej wizyty lekarz zbiera wywiad dotyczący wszystkich symptomów, przeprowadza badanie fizykalne oraz zleca odpowiednie badania. Dopiero po uzyskaniu wszystkich wyników możliwe jest postawienie prawidłowego rozpoznania.

Marskość wątroby – przyczyny

Wątroba, będąc centrum metabolicznym i detoksykacyjnym całego organizmu, narażona jest na wiele substancji, które mogą prowadzić do jej bezpośredniego uszkodzenia. Szkodliwe substancje oraz leki wchłonięte w jelitach muszą zostać unieszkodliwione w wątrobie, aby chronić inne narządy.

Najczęstsze przyczyny marskości wątroby to:

• wirusowe zapalenie wątroby typu B, C oraz D,
• nadużywanie alkoholu (alkoholowa choroba wątroby),
• niealkoholowe stłuszczenie wątroby,
• hemochromatoza,
• autoimmunologiczne zapalenie wątroby,
• wrodzone lub nabyte choroby metaboliczne (na przykład otyłość i cukrzyca),
• pierwotne zapalenie dróg żółciowych,
• zespół Budda-Chiariego,
• nieodpowiednie stosowanie leków (m.in. metotreksat, amiodaron, metylodopa, witamina A).

Niektórym z wyżej wymienionych przyczyn można zapobiegać, np. unikając alkoholu. Inne z nich, takie jak hemochromatoza, to choroby uwarunkowane genetycznie. Oznacza to, że występują one z powodu odziedziczenia od rodziców wadliwych kopii genów lub spontanicznych mutacji w ich obrębie. W takich wypadkach marskość wątroby nie jest winą złego stylu życia pacjenta. Kluczowe jest więc tu leczenie choroby podstawowej, dzięki czemu możliwe jest spowolnienie lub zahamowanie procesów prowadzących do marskości wątroby.

Alkoholowa marskość wątroby – objawy

Do najczęstszych przyczyn marskości wątroby w krajach rozwiniętych należy spożywanie alkoholu. Wątroba jest głównym miejscem neutralizacji szkodliwego dla zdrowia alkoholu etylowego. Warto pamiętać, że nie istnieje bezpieczna granica dziennej dawki alkoholu. Każda jego ilość szkodzi organizmowi, przy czym nadmierne i regularne jego przyjmowanie zwiększa ryzyko wystąpienia alkoholowej choroby wątroby. W badaniach wykazano, że dzienne spożycie ponad 30 g czystego etanolu dziennie znacząco zwiększa ryzyko zachorowania na alkoholową marskość wątroby.

Początkowe stłuszczenie wątroby spowodowane alkoholem jest potencjalnie odwracalne, dlatego warto uważnie przyglądać się bliskim, u których widzimy niebezpieczne tendencje do nadmiernego picia. Wraz z upływem czasu zniszczeniu ulega coraz więcej hepatocytów, co prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń i zachorowania na alkoholową marskość wątroby.

Długość życia u takich pacjentów jest znacznie skrócona. Jeżeli u chorego występują objawy marskości wątroby, a wciąż spożywa on alkohol, to kolejne 5 lat przeżywa jedynie 30% osób. Alkoholowa marskość wątroby jest zaskakująco coraz częściej przyczyną zgonów wśród osób młodych – do 35 roku życia. Wynika to z nieodpowiedzialnych wzorców konsumpcji alkoholu oraz błędnego przeświadczenia, że młodość wiąże się z odpornością na jej konsekwencje.

Zdekompensowana marskość wątroby

Marskość wątroby jest podstępną chorobą, gdyż przez większość czasu nie powoduje ona żadnych objawów. Sprawia to, że chory nie zdaje sobie sprawy, że cokolwiek mu dolega. Wystąpienie objawów przeważnie pojawia się w stadium, które określa się mianem dekompensacji funkcji wątroby. Wynika ono z uszkodzenia hepatocytów oraz zaburzeń przepływu krwi przez ten narząd. Dochodzi do powstania nadciśnienia w wątrobie oraz niedociśnienia w naczyniach krwionośnych trzewi.

Ta deregulacja układu ciśnień wywołuje kompensacyjne zwiększenie objętości osocza krwi, które następnie jest odpowiedzialne za wytworzenie wodobrzusza. Krew nie mogąc przedostać się przez wątrobę, szuka innych sposobów na dotarcie do serca. Płynie wtedy naczyniami obocznymi, tworząc „głowę meduzy”. Polega ona na widocznym poszerzeniu naczyń krwionośnych brzucha. Ponadto tworzą się żylaki przełyku, będące naturalną alternatywną drogą. Przeciążenie tych naczyń może prowadzić do groźnych dla życia krwawień – niezwykle ciężko jest zatamować.

Dodatkowo dochodzi do zaburzeń we florze bakteryjnej przewodu pokarmowego. Jednym ze szkodliwych metabolitów niektórych bakterii jest amoniak. Jest on także wytwarzany w organizmie, gdyż jest niezbędny do produkcji kwasów nukleinowych oraz aminokwasów. W prawidłowych warunkach unieszkodliwia się go w wątrobie. W przypadku marskości wątroby przedostaje się on jednak w większej ilości do reszty organizmu, szczególnie do mózgu. Ma on działanie neurotoksyczne i wskutek jego działań następuje encefalopatia wątrobowa.

W przypadku zdiagnozowania, że pacjent cierpi na zdekompensowaną marskość wątroby, rokowania są niepewne. Zależą bowiem od stopnia uszkodzenia wątroby i obecności powikłań marskości.

Stłuszczenie wątroby a marskość

Jak już wspomnieliśmy, alkohol w znacznym stopniu uszkadza wątrobę. Pojęcia związane z wątrobą bywają mylące, dlatego wytłumaczymy, czym się różni stłuszczenie wątroby, a jej marskość. Mianowicie, przewlekła konsumpcja alkoholu może prowadzić do powstania alkoholowego stłuszczenia wątroby. Przeważnie jest ono bezobjawowe, ale wynika ze spożywania etanolu. W dalszych etapach prowadzić może do rozwoju marskości wątroby. 

Stłuszczenie wątroby może być również wywołane innymi czynnikami, takimi jak np. nieprawidłowa dieta, insulinooporność oraz czynniki genetyczne. Określane jest to jako niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Dzieli się ona na dwa typy:

• niealkoholowe stłuszczenie wątroby, które ma znikome ryzyko progresji do marskości wątroby,
• niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, mogące prowadzić do rozwoju włóknienia i marskości wątroby, a następnie raka wątrobowokomórkowego.

Marskość wątroby – badania

Z racji tego, że objawy marskości wątroby pojawiają się w zaawansowanej fazie choroby, to przesłanki dotyczące obecności choroby mogą zostać wykryte przypadkowo. Badania na marskość wątroby to przede wszystkim morfologia i biochemia krwi. Zmiany, jakie mogą wskazywać na tę diagnozę, to przede wszystkim:

• małopłytkowość,
• niedokrwistość,
• podwyższona aktywność ALAT, ASPAT i GGTP,
• podwyższone stężenie bilirubiny,
• hipoalbuminemia,
•  podwyższenie stężenie glukozy.

Ważne jest, aby pamiętać, iż powyższe zaburzenia występują również w wielu innych jednostkach chorobowych. Z tego powodu niezmiernie ważne jest skonsultowanie tych wyników z lekarzem. W razie stwierdzenia nieprawidłowości może on wtedy zlecić dalsze badania na marskość wątroby. Pierwszym z nich jest USG jamy brzusznej, które w prosty sposób dostarcza wielu ważnych informacji. Dzięki niemu można wykryć raka wątrobowokomórkowego, określić wielkość i kształt wątroby, rozpoznać stłuszczenie oraz ocenić jakość przepływu krwi w krążeniu wątrobowym. Przydatnym badaniem jest także elastografia USG lub elastografia rezonansu magnetycznego, pozwalająca ocenić stopień zwłóknienia wątroby.

Marskość wątroby – jakie badania?

Rutynowo wykonuje się także badanie endoskopowe przełyku, żołądka oraz dwunastnicy w poszukiwaniu żylaków i wrzodów. Rozpoznanie marskości wątroby oraz stopień zaawansowania choroby ustala się na podstawie wycinka histopatologicznego, które uzyskuje się poprzez biopsję wątroby. W wybranych warunkach można jednak odstąpić od wykonywania tego badania, opierając się jedynie na wynikach badań obrazowych.

Marskość wątroby – rokowania

W momencie stwierdzenia, że pacjent choruje na marskość wątroby, rokowania zależą od czynnika, który do niej doprowadził, stopnia zaawansowania choroby oraz od nasilenia klinicznych i laboratoryjnych parametrów. Niezbędne jest wykonanie wyżej wymienionych badań i omówienie ich ze specjalistą, który specjalizuje się w leczeniu tej przypadłości.

• Marskość wątroby wyrównana bez żylaków przełyku – 1% ryzyko zgonu w ciągu roku
• Marskość wątroby z żylakami przełyku – 3,4% ryzyko zgonu w ciągu roku
• Marskość wątroby z wodobrzuszem – 20% ryzyko zgonu w ciągu roku
• Marskość wątroby powikłana krwawieniem z przewodu pokarmowego – 57% ryzyko zgonu w ciągu roku
• Marskość wątroby powikłana zakażeniem lub niewydolnością nerek – 67% ryzyko zgonu w ciągu roku

Marskość wątroby – jak leczyć? Profilaktyka

Kluczowym aspektem, który należy poruszyć w kontekście marskości wątroby, jest jej profilaktyka. Powinno się przede wszystkim:

• unikać spożywania alkoholu,
• prowadzić aktywny tryb życia,
• utrzymywać prawidłową masę ciała i poziom cukru we krwi,
• unikać zakażenia wirusami zapalenia wątroby (m.in. przez szczepienia ochronne, używanie prezerwatyw podczas stosunków seksualnych, unikanie kontaktu z krwią i innymi płynami ustrojowymi innego człowieka).

Profilaktyka jest niezmiernie ważna, gdyż nie istnieją leki, które hamują zmiany strukturalne w wątrobie spowodowane przewlekłym stanem zapalnym. To, jak leczyć marskość wątroby, zależy od czynnika, jaki ją wywołał. Należy podjąć próbę jego eliminacji, a następnie hamować progresję choroby i leczyć jej powikłania.

Leczenie marskości wątroby

• Przeszczepienie wątroby jest jedyną opcją, która może zapewnić całkowite wyleczenie. Jest to jednak rozwiązanie zarezerwowane dla chorych spełniających rygorystyczne kryteria, m.in. 6-miesięczny udokumentowany okres abstynencji od alkoholu. Proces wymaga też znalezienia dawcy, a jego układ zgodności tkankowej musi odpowiadać biorcy.
• Leczenie choroby podstawowej, która wywołała marskość wątroby (np. wirusowego zapalenia wątroby).
• Powikłania marskości wątroby leczy się m.in. poprzez tamowanie krwawień z przewodu pokarmowego, usuwaniu wodobrzusza, leczeniu infekcji, niewydolności nerek oraz wyrównywaniu ciśnienia krwi, poziomu sodu i wody w organizmie;
• Zapobieganie progresji choroby poprzez całkowite odstawienie alkoholu, papierosów, używek oraz wprowadzenie odpowiedniej, zbalansowanej diety.
• Leczenie powikłań ustrojowych, takich jak niedobór sodu, skaz krwotocznych czy zakrzepicy żył głębokich.

Leki na marskość wątroby

Z powodu różnych przyczyn prowadzących do choroby, to leki na marskość wątroby są często dobieranie indywidualnie przez lekarza prowadzącego na podstawie wyników badań. Nie zaleca się przyjmowania żadnych preparatów na własną rękę, gdyż wiele z substancji zawartych w lekach metabolizowanych jest w wątrobie, co może pogorszyć jej stan. Jeżeli chodzi o najnowsze leki na marskość wątroby, to ogromny postęp zaszedł w aspekcie zakażenia wirusami zapalenia wątroby. Dzięki stosowaniu terapii antywirusowej możliwa jest redukcja replikacji wirusa, co zapobiega progresji choroby.

W przypadku alkoholowej marskości wątroby to nie istnienie substancja, która przyczynowo leczy to schorzenie – jedyną opcją jest abstynencja. Badania nie wykazały korzyści z przyjmowania leków hepatoprotekcyjnych takich jak kwas tiazolidynokarboksylowy czy kwas ursodeoksycholowy w kontekście samej marskości wątroby, natomiast bywają one używane w leczeniu jej powikłań.

Sylibinina to lek na marskość wątroby o udowodnionym działaniu. Jest on substancją uzyskiwaną z owoców ostropestu plamistego. Działa stabilizująco, regenerująco i ochronnie na komórki wątroby. Jest to naturalny lek na marskość wątroby, ale nie będzie on w stanie odwrócić włóknienia i zmian w miąższu wątroby.

Marskość wątroby – dieta

Prawidłowy tryb życia to jedna z nielicznych opcji, dzięki której można zahamować marskość wątroby. Dieta jest kluczowym elementem i musi być przestrzegana, aby leczenie było skuteczne. Należy dziennie spożywać 1,2-1,5 g białka na kilogram masy ciała oraz przyjmować ok. 35 kcal/kg. Powinno się dążyć do uzyskania prawidłowego wskaźnika BMI oraz regularnie kontrolować poziom cukru i lipidów we krwi. Wykazano bowiem, iż zespół metaboliczny przyspiesza procesy włóknienia w wątrobie.

Dieta na marskość wątroby powinna być zbalansowana i zawierać wszystkie grupy pokarmowe. Należy ograniczyć spożywanie nadmiernej ilości cukrów prostych, gdyż sprzyja to powstawaniu cukrzycy typu 2. Zaleca się przyjmowanie 3 posiłków dziennie i 3 (zdrowych!) przekąsek w ciągu dnia.

Nie powinno się odstawiać kawy, jajek ani czekolady. Kawa ma udowodnione działanie antyoksydacyjne, które chroni komórki przed wolnymi rodnikami tlenowymi i ułatwia neutralizowanie szkodliwych substancji. Nie jest także konieczne stosowanie melatoniny oraz BCAA. Powinno się także suplementować witaminy, m.in. witaminę D, ale pod kontrolą lekarza. Warto najpierw zbadać jej poziom we krwi, aby uniknąć nadmiernej podaży.

FAQ:

1. Czy marskość wątroby można wyleczyć?

Tak. Całkowite wyleczenie jest jednak możliwe jedynie poprzez przeszczepienie wątroby od zgodnego dawcy. Procedura ta jest jednak zarezerwowana dla konkretnych wskazań oraz wymaga współpracy ze strony pacjenta, przede wszystkim pod kątem abstynencji od alkoholu. W innych przypadkach możliwe jest jedynie hamowanie progresji marskości.

2. Czy marskość wątroby boli?

Czasami odczuwany jest dyskomfort lub pobolewanie w prawej okolicy podżebrowej. Ból nie jest jednak typowym objawem marskości wątroby i może wskazywać także na inne choroby. Jednak w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania niezbędna jest wizyta u lekarza.

3. Czy marskość wątroby widać na USG?

Tak. Badanie USG jest szybkim oraz nieinwazyjnym badaniem, które dostarcza wielu niezbędnych informacji. Pozwala ono na ocenę wielkości oraz stopnia zwłóknienia wątroby, ocenić jakość przepływu krwi oraz wykryć raka wątrobowokomórkowego. Powinno być wykonane u każdego pacjenta podejrzanego o marskość. Jednakże kluczowa będzie tu także biopsja wątroby.

Źródła:

1. Interna Szczeklika 2022, Wydawca: Medycyna Praktyczna

2. Ginès, P., Krag, A., Abraldes, J. G., Solà, E., Fabrellas, N., & Kamath, P. S. (2021). Liver cirrhosis. Lancet (London, England), 398(10308), 1359–1376. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01374-X