Dna moczanowa – co to jest? Objawy, przyczyny, leczenie

Dna moczanowa, zwana także podagrą, to choroba, która może pojawić się nagle i wywołać silny ból stawów, szczególnie w nocy. Co ją powoduje? Jakie są jej objawy? W niniejszym artykule nie tylko omówimy, czym jest dna moczanowa, ale także przyczyny, które prowadzą do jej rozwoju, oraz skuteczne metody leczenia i łagodzenia objawów. Dowiesz się, jak rozpoznać tę chorobę i co możesz zrobić, aby uniknąć bolesnych ataków. 

Co to jest dna moczanowa?

Dna moczanowa to rodzaj zapalenia stawów wywołany nadmiernym gromadzeniem się kwasu moczowego w organizmie. Aby lepiej zrozumieć, czym jest dna moczanowa, należy najpierw poznać rolę kwasu moczowego. 

Kwas moczowy w organizmie powstaje w wątrobie w efekcie metabolizmu puryn, które wchodzą w skład kwasów nukleinowych, czyli DNA i RNA. Te z kolei trafiają do naszego organizmu głównie z pożywieniem. Najnowsze badania donoszą, iż kwas moczowy może odgrywać rolę w regulowaniu ciśnienia tętniczego oraz układu immunologicznego.

Co to jest dna moczanowa w praktyce?

• W wyniku działania różnych czynników, które opiszemy poniżej, dochodzi do zwiększenia stężenia kwasu moczowego w płynie pozakomórkowym oraz w osoczu krwi;
• Zwiększone stężenie kwasu moczowego, czyli hyperurykemia, prowadzi do wytrącania się kryształów kwasu moczowego;
• Te z kolei osadzają się przede wszystkim w stawach;
• Kryształy mają tendencję do tworzenia się w pierwszym stawie śródstopno–paliczkowym (czyli u dużego palca stopy), śródstopiu i ścięgnie Achillesa;
• W obszarach tych dochodzi do powstania stanu zapalnego, który przyciąga komórki układu odpornościowego, m.in. neutrofile i makrofagi;
• Neutrofile wytwarzają wiele związków prozapalnych, a makrofagi pochłaniają kryształy kwasu moczowego;
• Choroba ogranicza się samoistnie w ciągu 7–14 dni, ale może nawracać. Powtarzające się epizody dny moczanowej prowadzą do postępującego uszkodzenia chrząstki stawowej i kości.

Objawy dny moczanowej

Stan zapalny jest przyczyną pojawienia się typowych symptomów. Jak objawia się dna moczanowa? Charakterystycznym objawem jest zaczerwienienie i wyraźny obrzęk wokół stawu, który powoduje ból przy każdym ruchu, a w dotkniętych miejscach skóra staje się napięta i gorąca. Ból jest zwykle silny i nie reaguje na zwykłe domowe środki. Nawet dotknięcie stawu może być dotkliwie bolesne.

Dna moczanowa – objawy:

• nagły, silny ból stawu,
• obrzęk stawu,
• zaczerwienienie stawu,
• ocieplenie stawu,
• może występować dodatkowo gorączka i uczucie osłabienia.

Zaostrzenia dny moczanowej występują częściej w nocy i wczesnym rankiem, gdy poziom kortyzolu jest niski. Ból jest często nagły, budzi ze snu, lub może rozwijać się stopniowo. Osiąga on maksymalne nasilenie w ciągu 24 godzin. Wskazuje to, że jest to faktycznie dna moczanowa. Palec duży u stopy jest najczęstszą lokalizacją, w której manifestuje się dna moczanowa – połowa wszystkich pierwszorazowych ataków dny lokalizuje się właśnie tam, a 90% wszystkich pacjentów doświadczyło przynajmniej jednego ataku w tym miejscu.

Jak wygląda dna moczanowa w różnych częściach ciała?

• dna moczanowa – ból dużego palca – najczęściej dotyczy palca u stopy, gdzie staw staje się bolesny, zaczerwieniony i opuchnięty,
• dna moczanowa – ból pięty – może obejmować również obszar pięty, gdzie ból jest ostry i promieniuje,
• dna moczanowa – ból śródstopia – ból i obrzęk mogą występować w środkowej części stopy, utrudniając chodzenie,
• dna moczanowa – kolano – staw kolanowy także jest narażony na ataki, co prowadzi do ograniczenia ruchomości, ale dna moczanowa w kolanie jest rzadszą manifestacją tej choroby,
• dna moczanowa w stopie – oprócz palca, choroba może dotyczyć różnych miejsc w obrębie stopy.

Z czasem zaostrzenia dny moczanowej występują częściej, stają się mniej intensywne, ale obejmują więcej stawów

Dna moczanowa – przyczyny

Przyczyny dny moczanowej są złożone. Podwyższony poziom kwasu moczowego (hiperurykemia) jest w głównej mierze odpowiedzialny za dnę moczanową. Nieznany jest niestety do tej pory czynnik, który bezpośrednio wywołuje tworzenie się kryształów kwasu moczowego. 

W pierwszej kolejności wyróżnia się:

1. hiperurykemię pierwotną – do pierwotnych przyczyn należą przede wszystkim czynniki genetyczne, które powodują zaburzenia w prawidłowym metabolizmie i wydalaniu kwasu moczowego. Są one wrodzone i nie można im zapobiec.
2. hiperurykemię nabytą – czynniki nabyte z kolei to takie, które powstają w trakcie życia. Na niektóre z nich można wpłynąć modyfikując swój styl życia.

Przyczyny dny moczanowej:

• Dieta bogata w puryny – spożywanie dużej ilości mięsa, owoców morza, a także bulionów;
• Spożywanie alkoholu;
• Zwiększone spożycie fruktozy – jest ona obecna przede wszystkim w owocach, a tym samym w sokach oraz syropach; 
• Choroby  – przede wszystkim nowotwory krwi, niedokrwistości hemolityczne, choroby nerek, tarczycy i serca;
• Przyjmowanie niektórych leków (m.in. cyklosporyna i chemioterapeutyki)
• Zatrucie ołowiem;
• Nadmierny wysiłek fizyczny.

Warto zaznaczyć, że osoby z prawidłowym poziomem kwasu moczowego we krwi również mogą zachorować na dnę moczanową. 

Dna moczanowa u kobiet 

Kobiety, w przeciwieństwie do mężczyzn, charakteryzują się wyższymi stężeniami estrogenów we krwi. Hormon ten zwiększa wydalanie kwasu moczowego przez nerki, co przekłada się na niższe jego stężenia we krwi. Z tego powodu dna moczanowa u kobiet występuje rzadziej.

Sytuacja ta zmienia się jednak po okresie menopauzy, w czasie której dochodzi do spadku stężenia estrogenów. Poziom kwasu moczowego rośnie wtedy i osiąga stężenia podobne do populacji męskiej. Dna moczanowa występuje u 1–2% wszystkich kobiet.

Dna moczanowa u mężczyzn

Płeć męska oraz wiek są dwoma najczęstszymi czynnikami ryzyka zachorowania na dnę moczanową. Występuje ona u 3–6% mężczyzn. To, że dna moczanowa u mężczyzn występuje częściej, wynika z faktu, że mężczyźni mają wyższe stężenia kwasu moczowego we krwi. Zachorowalność na dnę moczanową rośnie wraz z wiekiem, osiągając maksimum około 70 roku życia. 

Dna moczanowa a chodzenie – jakie problemy mogą się pojawić?

Dna moczanowa może znacząco wpływać na codzienne funkcjonowanie, w tym na zdolność do chodzenia. Choroba ta powoduje odkładanie się kryształów kwasu moczowego w stawach, co prowadzi do stanów zapalnych i bólu, szczególnie w stopach. Chodzenie przy tym schorzeniu to poważne wyzwanie, zwłaszcza w przypadku zajęcia stawów takich jak:

• duży palec u stopy – najczęstsza lokalizacja napadu dny moczanowej, powodująca silny ból, opuchliznę i ograniczenie ruchomości;
• śródstopie – stan zapalny może obejmować również inne części stopy, co utrudnia stawianie kroków i powoduje ból przy każdym ruchu;
• kolano – jeśli dna obejmie staw kolanowy, chodzenie może być bolesne, a nawet uniemożliwione, zwłaszcza podczas schodzenia ze schodów.

Nawracające ataki dny moczanowej mogą powodować destrukcję stawów, nasilając problemy z ich ruchomością. Uszkadzają one także kości. Z tego powodu tak ważne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia. Problemy stawowe mogą prowadzić do ograniczenia aktywności fizycznej i znacznego obniżenia jakości życia pacjentów z dną moczanową. Silny ból może powodować, iż zażywane są zbyt słabe leki przeciwbólowe lub są one przyjmowane w nadmiernych dawkach, co zagraża zdrowiu. Należy skonsultować się z lekarzem, aby pomógł on dobrać odpowiedni preparat i opisał jego dawkowanie.

Dna moczanowa a alkohol

Dna moczanowa i alkohol to temat, który budzi wiele wątpliwości. Alkohol, zwłaszcza piwo i napoje wysokoprocentowe, może znacząco zwiększać ryzyko ataków dny moczanowej. Spożywanie alkoholu wpływa na metabolizm kwasu moczowego w organizmie, co prowadzi do wzrostu jego stężenia we krwi. Osoby cierpiące na dnę moczanową powinny ograniczyć spożycie alkoholu lub całkowicie z niego zrezygnować, aby zmniejszyć ryzyko bolesnych ataków i poprawić efekty leczenia.

Dna moczanowa – jakie badania?

Ostry napad jest bardzo charakterystyczny i w znakomitej większości nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań, aby postawić jasne rozpoznanie dny moczanowej. Jakie badania powinny zostać wykonane – zależy to od decyzji lekarza.

Dna moczanowa – badania:

• Złotym standardem rozpoznania dny moczanowej jest stwierdzenie kryształków moczanu sodu w płynie stawowym. Badanie to jest jednak inwazyjne, dlatego czasami odstępuje się od jego wykonywania;
• Morfologia krwi obwodowej – często zauważalny jest podwyższony poziom CRP i leukocytów (WBC), co jest zjawiskiem typowym dla każdego rodzaju zapalenia;
• Biochemia krwi obwodowej – Stężenie kwasu moczowego może być podwyższone, obniżone lub prawidłowe. W ostrym napadzie dny nie ma ono większego znaczenia diagnostycznego. Niezwykle istotne jest ono jednak już po ustąpieniu objawów, gdyż często konieczne jest włączenie leczenia, które obniży stężenie kwasu moczowego.

Szybkie ustępowanie objawów po zastosowaniu leczenia kolchicyną pozwala stwierdzić, że jest to faktycznie dna moczanowa. Diagnostyka w takiej postaci określana jest w medycynie jako „ex juvantibus”.

Dna moczanowa – test domowy

W ostatnich latach pojawiły się możliwości wstępnej diagnostyki dny moczanowej za pomocą testów dostępnych do wykonania w domu. Test domowy pozwala na szybkie sprawdzenie poziomu kwasu moczowego we krwi, co może być pierwszym krokiem w ocenie ryzyka wystąpienia choroby. Takie testy działają podobnie do glukometrów – próbka krwi pobierana z palca jest analizowana przy pomocy specjalnego urządzenia. 

Problem z testem domowym na dnę moczanową polega na tym, że:

• wysoki poziom kwasu moczowego może wskazywać na dnę moczanową, ale konieczne jest badanie przez lekarza, aby ją potwierdzić i wdrożyć leczenie,
• prawidłowy lub niski poziom kwasu moczowego nie wyklucza dny moczanowej, więc i tak należy udać się do lekarza.

Z tych powodów test domowy na dnę moczanową nie jest zalecany. Lepiej wykonać badanie w certyfikowanym laboratorium po konsultacji lekarskiej.

Dna moczanowa – leczenie

Leczenie dny moczanowej obejmuje zarówno farmakoterapię, jak i zmiany w stylu życia. Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, które łagodzą objawy ataków. W niektórych przypadkach stosowane są również leki obniżające poziom kwasu moczowego we krwi.

Dna moczanowa – jak leczyć podczas ostrego napadu? Oto możliwości:

• leczenie farmakologiczne;
• okłady z lodu.

Skuteczne leczenie dny moczanowej wymaga współpracy z lekarzem, który dostosuje terapię do indywidualnych potrzeb pacjenta. Oprócz farmakoterapii kluczowe jest także wprowadzenie modyfikacji w diecie i trybie życia. Ma to znaczenie po ustąpieniu ostrego napadu, aby zapobiec nawrotowi choroby.

Leki na dnę moczanową

W leczeniu dny moczanowej stosuje się różne leki, które mają na celu złagodzić objawy i zmniejszyć produkcję kwasu moczowego w organizmie. W przypadku bólu i zapalenia najczęściej stosowane są leki przeciwbólowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Dna moczanowa – leki:

• przeciwbólowe (najczęściej NLPZ w maksymalnych dawkach);
• kolchicyna – szybko obniża stężenia kwasu moczowego;
• leki steroidowe – łagodzą stan zapalny i zmniejszają obrzęk;
• kanakinumab – jest przeciwciałem monoklonalnym, podaje się go, gdy wszystkie inne terapie są przeciwwskazane;
• allopurinol i febuksostat – po ustąpieniu napadu dny pozwalają na zmniejszenie stężenia kwasu moczowego, zapobiegając kolejnym napadom.

Dna moczanowa – leki bez recepty

Dostępne są także leki bez recepty, które mogą pomóc w łagodzeniu objawów, ale zawsze warto skonsultować się z lekarzem przed ich stosowaniem, aby upewnić się, że są odpowiednie i bezpieczne. Szczególną uwagę należy zwrócić na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które dostępne są bez recepty, więc łatwo je przedawkować. Zawsze należy w takich sytuacjach czytać ulotki dołączone do leków.

Ostropest – dna moczanowa

W kontekście naturalnych suplementów warto wspomnieć o roślinie, jaką jest ostropest na dnę moczanową. Choć badania nad jego skutecznością w przypadku dny są ograniczone, wiele osób uważa, że ostropest może mieć wpływ na obniżanie poziomu kwasu moczowego.

Dna moczanowa – domowe sposoby

Istnieje także wiele skutecznych domowych sposobów na dnę moczanową. Silny ból to jeden z najbardziej uciążliwych aspektów choroby, jaką jest dna moczanowa. Leczenie domowe może skutecznie wspomagać terapię farmakologiczną, pomaga złagodzić objawy i zapobiec nawrotom choroby. 

Dna moczanowa – jak złagodzić ból:

• Należy stosować okłady z lodu na zajęte przez chorobę stawy. Lód należy przyłożyć przez ściereczkę lub ręcznik tak, aby nie miał on bezpośredniego kontaktu ze skórą;
• Kluczowy jest także odpoczynek i unikanie obciążania zaatakowanego stawu, co pozwala na jego regenerację;
• Przyjmowanie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty zgodnie z dawkowaniem podanym na ulotce.

Domowe sposoby obejmują także stosowanie naturalnych suplementów, takich jak wyciąg z wiśni lub imbiru, które mają właściwości przeciwzapalne i mogą pomóc w łagodzeniu objawów choroby i zmniejszaniu ryzyka na kolejne nawroty. 

Dna moczanowa – leczenie cytryną

W ostatnich latach rośnie zainteresowanie naturalnymi metodami wspomagania leczenia dny moczanowej, a jednym z często wspominanych składników jest cytryna. Leczenie cytryną zostało naukowo udowodnione jako skuteczna metoda obniżająca poziom kwasu moczowego w organizmie. Ponadto cytryna jest bogatym źródłem witaminy C, która może wspierać zdrowie stawów i działać przeciwzapalnie. Leczenie to jednak powinno być stosowane jako uzupełnienie tradycyjnej terapii i zawsze konsultowane z lekarzem.

Dna moczanowa – co jeść, czego unikać?

Większość pacjentów zastanawia się nad prawidłowym jadłospisem, gdy zostaje u nich rozpoznana dna moczanowa. Dieta odgrywa kluczową rolę w normalizacji stężenia kwasu moczowego, a tym samym chroni przed nawrotami choroby. Jeśli chcemy zminimalizować ryzyko wystąpienia nawrotu choroby, znajomość diety i jej stosowanie to podstawa. W diecie przy dnie moczanowej należy przede wszystkim unikać produktów bogatych w puryny, które zwiększają poziom kwasu moczowego w organizmie.

Dna moczanowa – czego nie jeść?

• mięso (m.in. podroby i mięso czerwone);
• owoce morza;
• napoje słodzone;
• napoje i pokarmy z syropem fruktozowym;
• soki owocowe;
• alkohol.

Dna moczanowa – co jeść?

• produkty mleczne ubogotłuszczowe;
• sery;
• jaja;
• produkty zbożowe;
• ryż;
• warzywa (m.in. kalafior, czosnek);
• kawa;
• wiśnie, czereśnie i cytryny;
• banany (w niewielkiej ilości);
• witamina C.

Jeżeli chodzi o inne produkty:

1. Jabłka a dna moczanowa. Jest to złe połączenie. Owoce te mają wysoką zawartość fruktozy, a badania wykazały, że spożywanie jabłek nie powoduje spadku stężenia kwasu moczowego.
2. Czosnek a dna moczanowa. To korzystny produkt ze względu na swoje właściwości przeciwzapalne. Szczególnie polecany jest czosnek czarny.
3. Kurkuma, znana ze swoich przeciwzapalnych i przeciwnowotworowych właściwości, również może zapobiegać nawrotom dny moczanowej, natomiast nie jest tak skuteczna jak inne metody.
4. Sok pomidorowy a dna moczanowa. Mamy złą informację dla tych, którzy lubią sok pomidorowy. Dna moczanowa u niektórych pacjentów jest wywoływana przez spożycie pomidorów, a badania naukowe potwierdzają, że owoce te podwyższają oe także stężenie kwasu moczowego we krwi. Z tego powodu warto unikać pomidorów i ich przetworów.
5. Dane dotyczące kapusty kiszonej są ograniczone, ale niektórzy polecają ją jako remedium wspierające terapię dny moczanowej, ponieważ wspiera ona prawidłowe funkcjonowanie układu pokarmowego.

Dieta keto a dna moczanowa

Dieta ketogeniczna, bogata w tłuszcze i uboga w węglowodany, może budzić wątpliwości u osób zmagających się z dną moczanową. Choć dieta keto jest popularna ze względu na pomoc przy zrzucaniu dodatkowych kilogramów, to jej wpływ na choroby, takie jak dna moczanowa, może być problematyczny. Dieta keto i dna moczanowa mogą źle na siebie wpływać, ponieważ zwiększona konsumpcja tłuszczów zwierzęcych i mięsa, charakterystyczna dla diety keto, prowadzi do wyższego poziomu puryn, które mogą podnieść stężenie kwasu moczowego. Tym samym wzrasta ryzyko ataków dny. Nie ma także badań naukowych, które potwierdzają, że dieta keto chroni przed dną moczanową.

Witamina B12 i D3 a dna moczanowa

Odpowiednia suplementacja może odgrywać istotną rolę w leczeniu i łagodzeniu objawów dny moczanowej. Witamina B12 a dna moczanowa – jest to często analizowana zależność, ponieważ witamina ta wpływa na prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego i krwionośnego, co pośrednio wspiera organizm w walce z chorobą. Badania naukowe potwierdziły, iż suplementacja kwasu foliowego i witaminy B12 obniża poziom kwasu moczowego, ale jedynie u mężczyzn. 

Witamina D3 a dna moczanowa – jak wygląda to połączenie? Witamina ta wpływa na układ immunologiczny i stan zapalny, które odgrywają kluczową rolę w atakach dny. Naukowcy odkryli, że niedobór witaminy D3 zwiększa poziom kwasu moczowego we krwi, co z kolei może wywołać dnę moczanową. Suplementacja D3 może ponadto pomóc w redukcji stanów zapalnych, co wspiera łagodzenie objawów choroby. Regularne badania i monitorowanie poziomu witamin są więc istotne w przypadku osób cierpiących na dnę moczanową.

Nieleczona dna moczanowa – do czego może prowadzić?

Nieleczony napad dny moczanowej trwa zazwyczaj 7–14 dni i ustępuje samoistnie. U chorych, u których wystąpił napad dny, występuje wysokie ryzyko nawrotu choroby, szczególnie w ciągu 6 kolejnych miesięcy. Pomiędzy nawrotami choroby nie są odczuwalne żadne dolegliwości, co usypia czujność pacjentów. Ważne jest regularne kontrolowanie stężenia kwasu moczowego po ok. 2 tygodniach od końca ataku dny moczanowej i ewentualne wdrożenie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego.

Nieleczona dna moczanowa, czyli taka, gdzie przez długi czas utrzymuje się podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi, może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, które znacząco obniżają jakość życia:

• Przede wszystkim nawracające epizody dny prowadzą do częstszych i bardziej bolesnych ataków zapalnych, które mogą trwać dłużej;
• Z czasem kwas moczowy odkłada się w tkankach, tworząc tzw. guzki dnawe i nadżerki kostne, które uszkadzają stawy i tkanki wokół nich, prowadząc do deformacji i ograniczenia ruchomości;
• Może rozwinąć się przewlekłe zapalenie stawów oraz uszkodzenie nerek, co może doprowadzić do rozwoju kamicy moczowej czy nawet niewydolności nerek. 

Właściwe i regularne leczenie jest kluczowe, aby uniknąć tych poważnych powikłań.

Dna moczanowa – do jakiego lekarza się udać?

Dosyć dużą część społeczeństwa trapi dna moczanowa. Jaki lekarz jest odpowiedzialny za leczenie tej choroby? W pierwszej kolejności należy zgłosić się do lekarza rodzinnego, który postawi odpowiednią diagnozę i rozpocznie leczenie fazy ostrej choroby. 

Następnie, pod okiem lekarza rodzinnego, należy kontynuować leczenie obniżające kwas moczowy we krwi. Jeżeli jednak nie udaje się przywrócić kwasu moczowego do wartości prawidłowych, choroba nawraca lub pojawiają się jej powikłania, należy skonsultować się z lekarzem reumatologiem.

FAQ:

1. Ile się żyje z dną moczanową?

Nieleczona dna moczanowa jest czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób sercowo–naczyniowych, które są wiodącą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Z tego powodu niezwykle ważne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia.

2. Czy dna moczanowa jest wyleczalna?

Tak. Ostry napad dny moczanowej ustępuje samoistnie do dwóch tygodni. Terapia obniżająca stężenie kwasu moczowego pozwala z kolei na zminimalizowanie ryzyka nawrotu choroby i wystąpienia jej powikłań.

3. Czy dna moczanowa jest dziedziczna?

Zazwyczaj dna moczanowa powstaje naturalnie w trakcie życia, ale istnieje kilka rodzajów dny moczanowej, które są dziedziczone i mogą być przekazywane potomstwu. W takich przypadkach dochodzi do zaburzenia funkcjonowania genów odpowiedzialnych za metabolizm puryn i transportu kwasu moczowego w nerkach.

Źródła:

1. Interna Szczeklika 2023, Medycyna Praktyczna 2023
2. Fenando A, Rednam M, Gujarathi R, et al. Gout. [Updated 2024 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546606/ 
3. Zhang, Y., & Qiu, H. (2018). Folate, Vitamin B6 and Vitamin B12 Intake in Relation to Hyperuricemia. Journal of clinical medicine, 7(8), 210. https://doi.org/10.3390/jcm7080210
4. Isnuwardana, R., Bijukchhe, S., Thadanipon, K., Ingsathit, A., & Thakkinstian, A. (2020). Association Between Vitamin D and Uric Acid in Adults: A Systematic Review and Meta–Analysis. Hormone and metabolic research = Hormon– und Stoffwechselforschung = Hormones et metabolisme, 52(10), 732–741. https://doi.org/10.1055/a–1240–5850
5. Flynn, T. J. et al. (2015). Positive association of tomato consumption with serum urate: support for tomato consumption as an anecdotal trigger of gout flares. BMC musculoskeletal disorders, 16, 196. https://doi.org/10.1186/s12891–015–0661–8
6. Kuo, C. F .et al. (2010). Gout: an independent risk factor for all–cause and cardiovascular mortality. Rheumatology (Oxford, England), 49(1), 141–146. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kep364